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Cosa si intende per Psicoterapia?
La Psicoterapia è una branca specialistica della psicologia; costituisce uno strumento psicologico che produce delle modificazioni nella struttura cognitiva ed emotiva del soggetto. È una specializzazione sanitaria riservata a medici e psicologi iscritti ai rispettivi Ordini Professionali ed in Italia si consegue tale professionalizzazione mediante un percorso formativo quadriennale post lauream presso scuole universitarie o private riconosciute dal M.U.R.S.T. Essa è orientata da indirizzi teorici di riferimento tra cui: sistemico-relazionale, strategico-costruttivista, cognitivo-comportamentale, psicoanalitico-psicodinamico, fenomenlogico-esistenziale ciascuno dei quali, pur essendo meglio indicato per alcune condizioni e non per tutte, può applicarsi d’elezione al lavoro terapico con i bambini, gli adolescenti, gli adulti, gli anziani, le coppie e le famiglie. Al centro di ogni indirizzo terapeutico si rileva un rationale specifico che guida il professionista, e di conseguenza l’utente, in un percorso caratteristico che ha stili e tempi diversi. Si distinguono infatti terapie lunghe (superiori ai 2 anni), medie (fino a 2 anni) e brevi (inferiori all’anno), fra le prime sicuramente quelle a fondamento psicoanalitico, nel mezzo l’indirizzo sistemico-relazionale (che ha dato ottimi risultati nell’ambito della terapia familiare) e cognitivo puro, ed infine le terapie strategico-costruttiviste e cognitivo-comportamentali che per alcuni disturbi possono dare risultati entro i 6 mesi di trattamento.
Esistono oltre 500 tipi diversi di psicoterapia e decine di scuole di psichiatria farmacologica, tutte impegnate a declamare il proprio approccio come "verità" assoluta rispetto al modo di curare tali disturbi.

Come può fare una persona che si trova ad avere bisogno di cure psicologiche e psichiatriche ad orientarsi nella vasta scelta di alternative di cura proposte?
Innanzitutto ricordiamoci che il massimo terapeutico è ottenere tanto mediante poco. Ci sono terapie che ottengono poco e richiedono molti anni; altre terapie hanno maggiori possibilità di successo in pochi mesi.
La Psicologia utile è quella efficace ed efficiente.
Per efficace si intende la capacità dell'intervento di ottenere un cambiamento, la soluzione del problema o un maggior benessere.
Per efficiente si intende la capacità dell'intervento di essere efficace nel più breve tempo possibile.
La cosa fondamentale da tenere in considerazione è valutare l'efficacia e l'efficienza di ogni singolo approccio.
A questo proposito di seguito faremo un breve excursus degli interventi di tipo psicoterapeutico che attualmente sono più diffusi e i loro risultati dichiarati, secondo quanto riportato dalla ricerca scientifica.

Psicoterapie di orientamento psicanalitico.
Le psicoterapie ad orientamento psicanalitico sono tutte quelle forme di terapia che si basano sulla teoria e prassi psicanalitica, nelle sue varie e spesso anche antitetiche forme, da quelle più ortodosse (freudiane, junghiane) ad altre forme che si riferiscono ad altri illustri maestri della psicanalisi (Reich, Adler, Klein, Bion, Lacan ecc.).
La caratteristica comune di tutti questi approcci terapeutici è il ritenere che la cura sia un processo di scavo nell'inconscio del paziente alla ricerca delle cause "profonde", frutto di traumi del passato, che avviene all'interno della relazione (il transfert) emotivamente forte tra psicanalista e paziente. Le tecniche fondamentali di questi approcci sono basate sulle varie forme di interpretazione che lo psicanalista propone al paziente in relazione alle sue fantasie, associazioni mentali e sogni.
Il processo di solito è qualcosa che si prolunga nel tempo con uno o più incontri alla settimana. La valutazione del risultato della psicoterapia psicanalitica è stata sempre resa difficile dalla riluttanza della maggioranza degli psicoterapeuti ad indirizzo psicanalitico a misurare gli effettivi risultati del loro intervento in termini di cambiamenti concreti nella vita dei pazienti. Inoltre, siccome tale psicoterapia si svolge in un tempo piuttosto prolungato (diversi anni), è difficile discernere in maniera sistematica su cosa ha prodotto i risultati; appare arduo capire se i cambiamenti sono stati realmente prodotti dall'intervento dello psicanalista o da eventuali, casuali episodi di vita al di fuori della terapia.
Premesso ciò, quello che emrge dalle ricerche effettuate è che l'efficacia dell'intervento psicanalitico può essere identificata in una percentuale che va dal 40% all'80% (Paguni 1993). Purtroppo, in queste ricerche, non è citata una casistica precisa dell'intervento e risulta difficile fare una valutazione dell'efficacia in maniera differenziale in relazione agli specifici tipi di disturbo.
Il grosso limite della psicanalisi risiede nella sua davvero scarsa efficienza (Garfield 1981, Grunbaum 1984) in quanto per ottenere i risultati sopra citati ha bisogno, in media, di oltre cinque anni con usualmente più di una seduta a settimana.
Pertanto il paziente che intraprende una terapia psicanalitica è bene che consideri che i risultati possono essere raggiunti, ma questi richiedono un tempo molto esteso per essere ottenuti.

Psicoterapie comportamentiste.
Questo approccio si basa sull'idea fondamentale che i disturbi di una persona derivano da apprendimenti disfunzionali, quindi sulla teoria che assume l'ambiente e le caratteristiche comportamentali come la matrice fondamentale dei disturbi psichici. Da questo punto di vista, la teoria si rifà ai famosi studi di Pavlov sui condizionamenti classici ed operanti. Basa la sua prassi terapeutica sull'idea che i disturbi presentati dal paziente vadano decondizionati e che questi, poi, vada guidato a costruirsi altre forme di reazione comportamentali nei confronti delle situazioni che creano disturbo.
La terapia comportamentale si basa su un intervento attivo del terapeuta basato a sua volta su prescrizioni e sul ruolo di guida pedagogica, stimolante nei confronti del paziente. Il terapeuta conduce il paziente attraverso un graduale addestramento ed una progressione di prescrizioni comportamentali alla acquisizione di capacità di affrontare in maniera diversa le situazioni fino ad allora vissute come difficili. Alcune varianti del comportamentismo prevedono l'uso di alcuni strumenti particolari, come il biofeedback, o il ricorso a tecniche di rilassamento, come il training autogeno o il rilassamento di Wolpe.
L'efficacia misurata per questo tipo di terapia varia dal 60% al 75% (Sirigatti 1988, 1994; Paguni 1993). Alcune ricerche valutative basate sui follow up (controlli programmati) a distanza di mesi ed anni dalla fine della terapia, secondo alcuni autori, fanno emergere un grosso limite derivante dal fatto che, lavorando esclusivamente sulle reazioni che un soggetto ha nei confronti del suo disturbo e delle situazioni di difficoltà, il condizionamento che viene effettuato risulta un cambiamento di tipo superficiale e non un cambiamento profondo. La conseguenza è pertanto che questo conduce, qualche mese dopo la fine della terapia, a ricadute nello stesso sintomo o in altri tipi di sintomi collegati con quello presentato.
La durata media di interventi di tipo comportamentista varia da tre mesi a circa un anno. Quindi si può ritenere questo intervento decisamente efficiente, ma non bisogna dimenticare che l'efficienza può essere considerata una dote di un particolare modello psicoterapeutico soltanto una volta che ne sia garantita l'efficacia reale (cioè l'effettiva soluzione del problema e l'assenza di ricadute).

Psicoterapie Familiari
Le terapie familiari partono dal presupposto che il disturbo del paziente sia il frutto di un malfunzionamento del sistema familiare. In altri termini, il soggetto disturbato è "il paziente designato" di un sistema di relazione tra i membri di una famiglia disfunzionale che conduce al costituirsi di un "capro espiatorio" al suo interno.
Questa teoria, inizialmente piuttosto unificante, si è poi essa stessa suddivisa in diverse scuole di terapia familiare: quelle che riconducono lo studio della famiglia alle categorie psicanalitiche (Ackermann, Bowen ecc.) e quelle che riconducono lo studio delle famiglie alle categorie sistemiche e della comunicazione (Jackson, Weakland, Watzlawick ecc.). In entrambi i casi, tuttavia, la terapia si svolge coinvolgendo l'intera famiglia, anche se talvolta possono esserci colloqui individuali o interventi solo sulla coppia genitoriale.
Le tecniche fondamentali di questo approccio si riferiscono, per quanto riguarda le terapie familiari ad indirizzo psicanalitico, al classico intervento di interpretazione e proposte interpretative che vengono effettuate dal terapeuta nei confronti della famiglia. Per ciò che riguarda le terapie di tipo sistemico, le tecniche fondamentali sono il ricorso a particolari tipi di comunicazione che tendano a ristrutturare o a modificare il tipo di comunicazione interna alla famiglia. Ciò comporta anche diverse forme di manovre terapeutiche effettuate dal terapeuta nel colloquio con la famiglia o con il singolo paziente designato e l'assegnazione di prescrizioni paradossali.
L'efficacia è stata misurata (Gurman, Kniskern 1978, 1986; Paguni 1993) come variabile da un 50% ad un 70% dei casi. Il grande pregio di questo tipo di intervento è che prioritariamente fu messo a punto per intervenire su pazienti affetti da disturbi mentali superiori, come le psicosi e le gravi forme di depressione, cioè quei tipi di disturbi di cui di solito le psicoterapie si occupano meno. Inoltre questo tipo di intervento risulta essere particolarmente indicato per i disordini alimentari (Selvini-Palazzoli e altri 1975, 1988).
L'efficienza è estremamente variabile a seconda del tipo di orientamento assunto. Le terapie familiari ad orientamento psicanalitico si svolgono nell'arco di qualche anno, due-tre anni; le terapie familiari di tipo sistemico hanno invece una maggiore efficienza e di solito si svolgono nell'arco di un anno, con un numero di sedute che variano dalle dieci-quindici alle trenta-quaranta; gli incontri possono essere settimanali, quindicinali o mensili a seconda del tipo di orientamento.
Possiamo concludere che l'efficacia appare sostanzialmente dimostrata e l'efficienza, per quanto differisca a seconda degli orientamenti, appare piuttosto buona, soprattutto per quanto riguarda le terapie familiari ad orientamento sistemico

Psicoterapie rogersiane.
La terapia rogersiana, detta anche terapia centrata sul cliente (Rogers 1970), è quel tipo di terapia che, sulla base delle teorie di Carl Rogers, parte dal presupposto che il terapeuta conduca il paziente a ridefinire il suo modo di percepirsi e di agire sulla base di colloqui tenuti con il terapeuta che funge da specchio al paziente. In altri termini, la tecnica principale di questo approccio è basata sul fatto che il terapeuta non interpreta ciò che il paziente porta, non prescrive alcun comportamento, ma si limita ad avere una funzione da specchio del paziente, riproponendo al paziente ciò che egli afferma sotto altra forma.
L'efficacia si attesta su una media che va dal 50% al 70% dei casi (Sirigatti 1988, 1994; Paguni 1993). C'è da sottolineare però che l'efficacia dimostrata da questo approccio viene ad essere limitata dal fatto che l'approccio si presta ad essere una cura solo per quei tipi di pazienti non troppo gravi, in grado di elaborare in maniera consapevole il tipo di comunicazione. L'efficienza è stata poco misurata, tuttavia questo tipo di terapia non brilla per rapidità e la media di durata varia da 1 anno a 3 anni, con colloqui settimanali.

Psicoterapie cognitive e cognitivo-comportamentali.
La psicoterapia cognitiva, come altre terapie, non possiede un'assoluta unitarietà, ma è composta da alcune forme piuttosto dissimili fra loro. Tuttavia ci sono delle caratteristiche di fondo che ne connotano l'orientamento. La più importante è che la cura avviene attraverso una graduale ridefinizione cognitiva delle esperienze vissute dal paziente e del suo modo di elaborare la realtà con la quale si confronta. La terapia si svolge attraverso colloqui, in genere settimanali, orientati all'acquisizione da parte del paziente di una graduale consapevolezza rispetto ai propri problemi ed alle proprie caratteristiche cognitive ed emotive, nell'ottica di acquisire una maggiore competenza nel confrontarsi con i propri disagi. Le tecniche utilizzate sono molte e vanno dai semplici confronti cognitivi a tecniche di decision making, a ridefinizioni e ristrutturazioni cognitive, prescrizioni comportamentali, all'utilizzo di tecniche di rilassamento o di sogno guidato.
L'efficacia si attesta intorno al 60-75% (Sirigatti, 1988, 1994; Paguni 1993) della casistica. La durata media di un trattamento cognitivo-comportamentale si attesta intorno ai due anni. L'efficienza, quindi, non risulta essere particolarmente brillante, ma tale dato viene rivalutato dal fatto che studi di follow-up hanno evidenziato un ridotto numero di ricadute.

Psicoterapie brevi-strategiche
Le psicoterapie brevi-strategiche sono un modello emergente negli ultimi trent'anni, derivando da filoni sistemici (Scuola di Palo Alto: Weakland, Watzlawick, Haley) della terapia familiare e dal filone degli studi relativi all'ipnosi e alla suggestione (Milton Erickson). La caratteristica di fondo è il ritenere i problemi e i disturbi presentati dal paziente qualcosa che non richiede, per essere risolto, una ricerca nel passato delle cause del presente problema, e nemmeno uno scavo intrapsichico o un processo graduale di insight. Si basa, invece, sull'assunzione del fatto che i disturbi psichici derivino dalle modalità percettive, cognitive ed emotive assunte dal soggetto nei confronti della realtà che lo conducono alle reazioni comportamentali e comunicative disfunzionali. Da questo punto di vista la terapia ha como obiettivo il cambiamento delle prospettive percettive del paziente, alle quali seguirà il cambiamento delle sue modalità reattive e comportamentali. I terapeuti strategici partono dalla convinzione che la risoluzione dei problemi del paziente preveda la rottura del circolo vizioso di retroazioni che mantiene la situazione problematica. Tale circolo vizioso è rappresentato da ciò che le persone fanno che, invece di risolvere, complica i loro disagi. Sin dal primo incontro si focalizza l'attenzione su come il disturbo del paziente si alimenta mediante le "tentate soluzioni" messe in atto, da lui e dalle persone intorno a lui, per alleviarlo. Una volte individuate, il terapeuta, studia come è possibile cambiare tale problematica nella maniera più rapida ed efficace possibile. L'intervento è di tipo attivo e prescrittivo: se funziona i risultati vengono osservati sin dalle prime sedute; se non funziona il terapeuta cambia strategia. Le principali tecniche della psicoterapia breve-strategica sono: prescrizioni dirette, indirette, paradossali; ristrutturazioni; utilizzo di comunicazione suggestiva e persuasiva.
L'efficacia mostra una capacità di risolvere i problemi che varia da un 60% a un 90% dei casi, a seconda delle tipologie di disturbo trattato (Nardone, Watzlawick 1990; Nardone 1991; Sirigatti 1994). Dai risultati ottenuti, questo tipo di approccio risulta essere il più adatto e il particolarmente indicato per i disturbi d'ansia, comprese le forme gravi di paura, panico e fobie (Nardone 1993). Inoltre, la misurazione attraverso controlli (follow up) a tre mesi, sei mesi e un anno dalla fine della terapia non mostra il presentarsi di ricadute o di spostamento del sintomo (Nardone, Watzlawick 1990; Nardone 1991). Pertanto, se pur molto breve l'intervento, la sua efficacia è garantita nel tempo.
Un altro punto forte di questo intervento è l'efficienza, infatti i trattamenti durano 10-15 sedute, ossia 3-5 mesi. Se mettiamo insieme questo tipo di caratteristica con l'efficacia che si attesta su valori decisamente alti e il non presentarsi di ricadute, possiamo affermare che questo approccio garantisce un'alta efficacia ed una notevole efficienza.

E’ semplice rendere le cose complicate,
ma è complicato renderle semplici.
(A. Bloch).

 
 
Follia e creazione.
Il caso clinico come esperienza letteraria
Pietro Barbetta
Come si presenta il caso, come si scrive, si racconta, come le memorie e le riflessioni autobiografiche, il confronto tra molteplici testimoni, tra diversi stili di scrittura e conversazione, assumono posizioni prospettiche differenti; queste le questioni chiave del libro. L'idea di caso non si limita al caso clinico; si tratta di ridisegnare la riflessione sull'evento (la contingenza) partendo dalla letteratura, immaginare alcune forme del racconto clinico diretto e indiretto per far emergere l'unicità preziosa, spesso dimenticata dalla foga esplicativa, dalla categorizzazione che cancella il singolare. Il libro si presenta anche come una critica radicale ai modi riduttivi del discorso clinico dominante nell'epoca post-moderna, neoliberale, al cinismo scientista nascosto dietro la tecnologia, che emerge nell'intertestualità di pratiche oppressive.